Aktuality.sk, TOP Aktuality, 9.12.2011 EN

Attorney: The Health insurance companys were enforcing more profit than patients


AKTUALITY, European Comission: Advokátka Jana Martinková - Attorney-at-law (lawyer), der Rechtsanwalt - Advocatus Martinková s.
Slovakia has been for a longer time facing substantial problems in the healthcare sector, these now ended up in termination notices of doctors and government negotiating with them. The crisis is under control for now, the problem however remains in finances and no improvement of services in relation to the patient is in sight. What is the biggest problem? How should the situation be handled?
More by attorney Jana Martinková.
December 9, 2011, 13:58 Bratislava

You are dealing with the issues of health insurance companies, those are however rarely mentioned in regard to the protests and requirements of doctors towards the government. Do you think that the health insurance companies also played a role in this extreme situation?
Of course, the main resources in the healthcare system flow through the health insurance companies. They carry out payments for the provided healthcare and therefore have influence also on the amount of resources of the hospitals, or the healthcare providers, respectively. Therefore they should have been also directly involved into solving this situation and actively take part in creation of necessary measures. By their passive approach they only supported the negative public's perception in that they enforce their profit more than the needs of their patients.
The hospitals however don't have the resources for the increased salaries of their employees, neither does the state. Health insurance companies claim, that they also don't have the resources for increased salaries for doctors. A need of increased payments of the states for its insurees is discussed.
From where were then the health insurance companies able to generate high profit, if they don't have resources? Health insurance companies generate profit because they can "effectively" purchase healthcare for their patients. Effectively however mostly means cheaply, i.e. favorably for the insurance company, because purchase of cheap healthcare will not have positive impact on the healthcare provider, neither on the insuree, it will also not reflect on abating their premium duties.
Then do you think, that increasing of resources for the health insurance companies is not the priority way towards improvement in healthcare system?
Very well put. It is not the priority. Priority is a detailed synchronization of all the healthcare legislation with the actual needs and resources of the healthcare providers, but before all, which has only been marginal within every reform endeavor, maximal possible harmonization with the rights, needs and reasonable interests of the insurees- patients. Also when the incomes of the health insurance companies also in regard to legislative changes increased,  increase in expenses was not so substantial. How did their higher resources reflect in the healthcare? Did the patients, doctors, or hospitals feel any improvement? It obviously did not motivate the insurance companies to widen contractual extent of healthcare performances, or to increase the agreed maximal payments for healthcare performances, on the contrary, in certain cases the payments were further abated. Why should they be interested, that their profit is being paid for at the expense of providers, whose actual expenses are mostly higher than payments from insurance companies. How are they supposed to improve the quality of healthcare in the future, when they do not become enough remuneration for that already performed.
Since 2004 the state has been striving to reform the healthcare system, however the patient so far couldn't see any positive change. What is your opinion about this development?
From the point of view of legislative measures I clearly miss complexity and systematic approach. Every more radical legislative change happens with single purpose, therefore also the entire system is set on the most trivial level, with a substantial disproportion of benefit for the respective subjects of the system (insurance company, patient, provider of healthcare). In regard to the public health insurance it is the time now, 7 years after the accession of the private health insurance companies onto the market,  to introduce their actual competition. Now they can at most compete each other within marketing strategies. Should a health insurancec mopany have legislative possibilities to modify the amount of its incomes (e.g. part of insurance premiums wouldn't be dependent of the income of the insuree, but would be set individually by the health insurance company in accordance to the type of the selected insurance plan),  or to substantially increase the extent of coverage of healthcare by the public health insurance, it would differ from the other insurers based on a price and then subsequently also for the patient,  rationalization of the administration of the insurance company would be reasonable, also the effectiveness of purchase of healthcare, as it would reflect on more attractive premiums. Then the insurance companies might actually, not only legally, deserve the achieved profit.
Róbert Fico advises, that he intends to again ban the profit generation of the health insurance companies. Do you consider this a good idea?
An absolute ban of profit, be it in form of a constitutional statute, is not exactly the right solution. The 2007 amendment striving to achieve that, was following a just cause, but didn't bring anything really groundbreaking beside the lawsuits brought by the health insurance companies. The achieved positive economic result of a health insurance company was stored in a reserve fund, as neither its factual use was legislatively consistently ensured. It clearly did not lead to a substantial improvement in financing of the healthcare system, accessibility and improved healthcare. It is inevitable to legislatively change majority of the healthcare statutes. Extension of conditions for paying out profits or setting the payments of health insurance companies in accordance with the actual costs for healthcare of the respective diagnoses, or changes in the extent of healthcare represent just a couple from the many possibilities.
The protests of doctors were perceived negatively, Rudolf Zajac also said that it "maybe reminds one of situation, in which priests would refuse to serve their fold, because they have lousy salaries".
Of course a form of this kind of revolt in area where human lives are actually concerned can bring controversies, but I hope, that there will not be any more only partial and temporary solutions in course of searching for resources for this purpose, but that also inevitably such legislative changes will commence, which will in the final effect mean a positive development primarily for the patient. However I do consider this kind of comparison unfair towards the doctors. A doctor does certainly worthier service for the society than the health insurance companies, which only pay for healthcare from the collected premiums, despite that they claim hundreds of millions euros from the state, as remuneration for hypothetical damages in regard to the "ban on their profit." Probably there has been a wrong understanding of the hierarchy of the subject of the healthcare system. The citizen/patient stands on the first place, who with their taxes and premiums supports the entire system, then the doctor, who performs healthcare for him and just then the insurance company, which is in this chain the easiest one to supplement.
Let's now also get back to the lawsuits against the state brought by the insurance companies, those are again getting to the center of interest in regard to the lawsuits against the Parliament. First there were information that the National Council has been preparing a public tender for external lawyers in amount of €30 million, presently law firms are sought, that would represent the state for ten thousand euros per year. What is your opinion on such choice?
Within the selection of legal services for the state, the Public Procurement Act shall be observed, according to the amount of asserted value of the tender. Should the value of the tender lie between €10.000 through 40.000, this is a subliminal tender. In case that the performance of legal services should concern representation in a complicated dispute with extremely high claimed amount of €750.000.000, selection of a law firm following the subliminal tender method may raise mistrust.
Are you implying that €10.000 for the dispute against HICEE (Penta) is too little?
The amount of remuneration for the attorney is a subject to agreement, but also in regard to the amount of value of the dispute, time consumption and last but not least also with reference to the strict responsibility of the attorney for a damage incurred in course of performance of their profession. Disputes against the health insurance companies require, unlike most of the domestic disputes, a time-consuming searching of evidential material, but also analyses of vast documents, which represents hundreds of hours of work for several attorneys. I don't know what is being followed by a substantial underestimation of the remuneration for the legal services in Slovakia's most important lawsuit, when the subliminal value of legal acts until the finalization of the dispute represents a fraction of the actual value of one legal act. In context of the praxis of the state in similar situations, this amount would correspond to maybe a drafting of an extrajudicial settlement agreement. The future shall show the real purpose of this non-standard approach, and also whether the set value of tender was only initial, if however Slovakia as a result thereof shall lose in the dispute and be obliged to pay more than €50 million, it will only be a Pyrrhic victory.
Could such choice be contested by anyone?
For example the European Commission may get involved in this issue, in case that any of the competitors should perceive such approach as a circumvention of European directives (EU 2004/18/EC) within the announcement of tenders,  before all the rules concerning transparency and non-discrimination. Clearly artificially undervalued tender may under certain circumstances be perceived as discriminatory approach.
Could this threat mostly from the side of EC be avoided in any way?
Direct selection of legal representation may before the European Commission be reasoned it that case for example by that the public procurer, put simplified,  should select such subject that already won the original tender (e.g. for the representation in arbitration proceedings),  provided that the assessed value of the services would not exceed 50% of the value of the original contract. Such exemption is allowed by the EU Directive.
Advokátka: Poisťovne sa stavali viac za zisk ako za pacientov
Slovensko sa už dlhšie zmieta vo vážnych problémoch v zdravotníctve, ktoré vrcholili výpoveďami lekárov a rokovaniami vlády s nimi. Nateraz je kríza zažehnaná, problémom však stále zostávajú financie a zlepšenie služieb vo vzťahu k pacientovi je stále v nedohľadne. V čom je najväčší problém? Ako by sa mala situácia riešiť?
Viac advokátka Jana Martinková.
December 9, 2011, 13:58 Bratislava
Zaoberáte problematikou zdravotných poisťovní, o tých sa však v súvislosti s protestmi a požiadavkami lekárov voči vláde hovorilo zriedka.  Myslíte, že zdravotné poisťovne hrali tiež úlohu v tejto vyhrotenej situácii?
Samozrejme, veď hlavné zdroje v zdravotníctve plynú predsa cez zdravotné poisťovne. Ony vykonávajú úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť a teda majú vplyv aj na výšku zdrojov nemocníc, resp. poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Preto mali byť tiež priamo zapojené do riešenia tejto situácie a aktívne sa podieľať na tvorbe potrebných opatrení. Svojou pasivitou len podporili negatívnu mienku verejnosti v tom, že za presadzovanie svojho zisku sa vedia zasadzovať výraznejšie ako za potreby svojich pacientov.
Nemocnice však na zvýšené platy svojich zamestnancov nemajú peniaze a štát tiež nie. Zdravotné poisťovne tvrdia, že zdroje na vyššie platy lekárom tiež nemajú. Hovorí sa o potrebe zvýšenia platieb štátu za svojich poistencov. 
Z čoho teda dokázali zdravotné poisťovne vytvoriť vysoký zisk, ak nemajú zdroje? Zdravotné poisťovne vytvárajú zisk preto, že dokážu „efektívne“ nakúpiť zdravotnú starostlivosť pre svojich poistencov. Efektívne však najčastejšie znamená lacno, teda výhodne pre poisťovňu, pretože nákup lacnej starostlivosti nepocíti pozitívne ani poskytovateľ zdravotnej starostlivosti, ani poistenec, neodrazí sa to ani na znížení jeho odvodovej povinnosti.
Myslíte teda, že zvyšovanie zdrojov zdravotným poisťovniam nie je tou prioritnou cestou na zlepšenie zdravotníctva?
Veľmi dobre formulované. Nie je prioritnou. Prioritné je detailné zosúladenie všetkých zdravotníckych zákonov s reálnymi potrebami a možnosťami poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ale predovšetkým, čo bolo pri každej reformnej snahe len okrajové, maximálna harmonizácia s právami, potrebami a oprávnenými záujmami poistencov – pacientov. I keď príjmy zdravotných poisťovní i v súvislosti s legislatívny zmenami vzrástli, zvýšenie výdavkov už také výrazné nebolo. Ako sa ich vyššie zdroje odrazili v zdravotníctve? Pocítili snáď pacienti, lekári, či nemocnice zlepšenie? Rozhodne to nemotivovalo poisťovne k tomu, aby rozšírili zmluvný rozsah zdravotných výkonov, alebo navýšili dohodnuté maximálne úhrady za zdravotnícke výkony, naopak v niektorých prípadoch sa platby ešte znížili. Prečo by ich malo zaujímať, že na úkor ich zisku doplácajú poskytovatelia, ktorých reálne náklady sú zväčša vyššie ako úhrady od poisťovní. Z čoho majú v budúcnosti skvalitňovať zdravotnú starostlivosť, keď nedostanú riadne zaplatenú za tú, ktorú už odviedli.
Od roku 2004 sa štát pokúša o reformu zdravotníctva, avšak pacient zatiaľ pozitívne zmeny nezaznamenal. Aký je Váš názor na tento vývoj?
Z hľadiska legislatívnych úprav mi tu jednoznačne chýba komplexnosť a systematickosť. Každá radikálnejšia legislatívna zmena sa deje s jednostranným zámerom, preto je aj celý systém nastavený na tej najjednoduchšej úrovni, s výraznou disproporciou prospechu pre jednotlivé subjekty systému (poisťovňa, pacient, poskytovateľ zdr. starostlivosti). V súvislosti s verejným zdravotným poistením je načase, aby sa po 7 rokoch od vstupu súkromných poisťovní na trh, zaviedla ich reálna konkurencia. Teraz si môžu konkurovať maximálne pri marketingový stratégiách. Ak by zdravotná poisťovňa mala legislatívne možnosti modifikovať výšku svojich vstupov (napr. časť poistného by nebola závislá od príjmu poistenca, ale by ju stanovovala samostatne zdravotná poisťovňa v závislosti od typu zvoleného poistného plánu) alebo citeľne zvyšovať rozsah pokrytia zdravotnej starostlivosti verejným poistením, odlíšila by sa od iných poisťovateľov na základe ceny a vtedy by mala pre pacienta následne aj zmysel racionalizácia prevádzky poisťovne a efektivita nákupu zdravotnú starostlivosti, pretože by sa to odrazilo na atraktívnejšom poistnom. Potom by si poisťovne vykázaný zisk aj reálne, nielen právne, mohli zaslúžiť.
Róbert Fico avizuje, že má v úmysle zase zakázať zisk zdravotných poisťovní. Považujete to za správne?
Absolútne vylúčenie zisku a to ani vo forme ústavného zákona nie je práve vhodným riešením. Novela z roku 2007, ktorá sa o to pokúšala, sledovala síce dobre mienený cieľ, ale nepriniesla okrem žalôb zdravotných poisťovní v podstate nič zásadné. Vykázaný kladný hospodársky výsledok zdravotnej poisťovne sa uložil do rezervného fondu, keďže nebolo ani legislatívne dôsledne zabezpečené jeho faktické využitie. Rozhodne to neviedlo k výraznému zlepšeniu financovania zdravotníctva, dostupnosti a skvalitneniu zdravotnej starostlivosti. Je nevyhnutné legislatívne upraviť väčšinu zdravotníckych zákonov. Rozšírenie podmienok pre vyplácanie zisku alebo nastavenie platieb zdravotných poisťovní v súlade s reálnymi nákladmi za liečbu konkrétnej diagnózy, či zmeny v rozsahu zdravotnej starostlivosti predstavujú len pár z mnohých možností.
Protesty lekárov boli vnímané negatívne, Rudolf Zajac dokonca povedal, že „to možno pripomína situáciu, v ktorej by duchovní odmietli svojim ovečkám slúžiť, pretože majú mizerné platy“.
Samozrejme o forme takéhoto druhu revolty v oblasti, kde ide reálne o život človeka možno polemizovať, ale dúfam, že sa nebudú zase robiť len čiastkové a dočasné riešenia pri hľadaní zdrojov na tento účel, ale že sa nevyhnutne spustia také legislatívne zmeny, ktoré budú v konečnom dôsledku znamenať pozitívny vývoj primárne pre pacienta.Takéto prirovnanie pokladám však voči lekárom za nefér. Lekár robí pre spoločnosť iste záslužnejšiu činnosť ako zdravotné poisťovne, ktoré len z vybraného poistného zaplatia výkony, napriek tomu žiadajú od štátu stovky miliónov Euro ako náhradu hypotetických škôd v súvislosti s „obmedzením ich zisku“. Asi tu došlo k nesprávnemu pochopeniu hierarchie subjektov zdravotného systému. Na prvom mieste je občan /pacient, ktorý svojimi daňami a odvodmi živý celý systém,  potom lekár, ktorý mu poskytuje zdravotnú starostlivosť a napokon poisťovňa, ktorá je v tomto reťazci najľahšie zastupiteľná.
Vráťme sa napokon ešte k žalobám poisťovní voči štátu, tie sa opäť dostávajú do popredia záujmu v súvislosti so žalobami voči parlamentu. Najskôr sa objavili informácie, že národná rada chystala verejnú súťaž na externých právnikov v hodnote 30 miliónov Eur, v súčasnosti sa hľadajú kancelárie, ktoré budú zastupovať štát za desaťtisíc eur ročne. Aký je váš názor na takýto výber?
Pri výbere právnych služieb pre štát sa postupuje v zmysle zákona o verejnom obstarávaní podľa výšky predpokladanej hodnoty zákazky. Ak sa výška hodnoty zákazky pohybuje od 10.000 do 40.000 Eur, jedná sa o podprahovú zákazku. V prípade, že sa poskytovanie právnych služieb viaže na zastupovanie v náročnom spore s extrémne vysokou žalovanou čiastkou 750.000.000,- Eur, vzbudzuje výber advokátskej kancelárie postupom podľa podprahovej zákazky nedôveru.
Chcete tým povedať, že 10.000Eur za spor s HICEE (Penta) je málo?
Výška odmeny advokáta je síce vecou dohody, avšak aj v závislosti od výšky hodnoty sporu, časovej náročnosti a v neposlednom rade aj s poukazom na prísnu zodpovednosť advokáta za škodu spôsobenú pri výkone jeho povolania. Spory so zdravotnými poisťovňami si vyžadujú na rozdiel od väčšiny vnútroštátnych sporov časovo náročné vyhľadávanie dôkazných materiálov, ale i analýzy rozsiahlych dokumentov, čo predstavuje stovky hodín práce pre viacerých advokátov. Neviem, čo sa sleduje výrazným podhodnotením odmeny za právne služby v najvýznamnejšom spore Slovenska, keď podprahová hodnota úkonov do ukončenia sporu predstavuje zlomok reálnej hodnoty jedného úkonu právnej služby. V kontexte s praxou štátu v podobných situáciách, by táto odmena zodpovedala asi tak vypracovaniu mimosúdnej dohody. Budúcnosť síce ukáže, aký bol skutočný cieľ tohto neštandardného postupu, aj to, či zadaná hodnota zákazky nebola len počiatočná, avšak ak v dôsledku toho Slovensko spor nevyhrá a bude musieť zaplatiť viac ako 50 mil. Euro, bude to už len Pyrhove víťazstvo.
Môže byť takýto výber niekým napadnutý?
Do tejto záležitosti sa môže vložiť napr. aj Európska komisia, v prípade, že niektorý so záujemcov bude takýto postup vnímať za obchádzanie európskych smerníc (EU 2004/18/ES) pri zadávaní zákaziek, predovšetkým pravidiel transparentnosti a nediskriminácie. Nepochybne umelo podhodnotená zákazka môže byť za určitých okolností vnímaná ako diskriminačný postup.
Dá sa tomuto riziku hlavne zo strany EK nejako vyhnúť?
Priamy výber právneho zástupcu by mohlo pred Európskou komisiou obhájiť v danom prípade napr. to, ak by verejný obstarávateľ zjednodušene povedané zvolil taký subjekt, ktorý získal už pôvodnú zákazku (napr. na zastupovanie v arbitrážnom konaní), za predpokladu, že by predpokladaná hodnota služieb nepresiahla 50 % hodnoty pôvodnej zmluvy. Takúto výnimku smernica EU pripúšťa.

Súvisiace články:

http://www.tasr.sk/23.axd?k=20120116TBB01928 skopirovat text