Hospodarske noviny 7.8.2013

 

Ľudia ‘živia‘ poisťovne. Často platia viac ako dostanú

Jana Martinková, advokátka Advocatus Martinková pre HN, 7.8.2013


Vládny kabinet ešte minulý rok odsúhlasil, že od roku 2014 by mohla vzniknúť jedna zdravotná poisťovňa. Ako to vyzerá dnes?


Advokátka Jana Martinková - Attorney-at-law (lawyer), der Rechtsanwalt - Advocatus Martinková s. r. o., poisťovňa Dôvera, UNION, Všeobecná zdravotná poisťovňa,
Ak by skutočnosti naozaj nasvedčovali tomu, že vláda odprojektu jednej zdravotnej poisťovne ustúpila a pracuje na menej riskantných a nákladných, ale účinnejších zmenách v systéme vedúcich k efektivite využívania verejných zdrojov, bolo by to viac ako potešujúce. Obávam sa však, že absentuje sila priznať si, že toto rozhodnutie nebolo najšťastnejšie. Skôr som toho názoru, že po prehratej arbitráži s Achmeou zodpovední pochopili riskantnosť tohto kroku a snažia sa podobu zákona precizovať. Považujem to však za mrhanie časom, a hlavne peniazmi. Oboje by bolo účelnejšie investovať do rekonštrukcie súčasného systému, ktorý je nefunkčný. Jeden zákon na tom nič nezmení.


Oplatí sa podľa vás zmeniť zdravotnú poisťovňu – sú medzi nimi výraznejšie rozdiely, alebo všetky poskytujú, takpovediac, to isté?


V zásade musia všetky zdravotné poisťovne uhrádzať poskytnutú zdravotnú starostlivosť v rozsahu stanovenom zákonom za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti). Samozrejme, môžu ísť nad tento zákonný rámec, robia to však len zanedbateľne, napríklad zvýšením periodicity niektorých preventívnych prehliadok, prípadne poskytovaním zliav z hradenej starostlivosti. Nemôžu však napríklad modifikovať výšku poistného, pretože ho rovnako určuje zákon, a tak si konkurovať na  prospech poistenca.


Má teda vôbec prepoisťovanie sa do inej poisťovne zmysel?


Zdravotné poisťovne  sa odlišujú len týmito nepatrnými rozdielmi, odhliadnuc od rozdielov v spôsobe odmeňovania ambulantných lekárov a nemocníc či dĺžke čakačiek. Len pre malé percento poistencov má zmysel prepoistenie.  Treba si však uvedomiť, že poisťovne iba využívajú legislatívne nedostatky, napríklad aj pri definovaní zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejných zdrojov, pri regulácii jej časovej dostupnosti a konkurencii nepomáha ani absencia diagnostických a liečebných štandardov.


Ako je to s limitmi poisťovní? Všetky poisťovne spravidla tvrdia, že ich nemajú, lekári v ambulanciách či nemocniciach tvrdia opak.


Limity bezpochyby existujú. Poisťovne tento nimi štandardne uplatňovaný nástroj nazývajú asi inak. Poisťovňa uzatvára s poskytovateľom zmluvu, ktorej predmetom je aj rozsah poskytovanej zdravotnej starostlivosti. Ten nesmie byť užší ako je  stanovený zákonom o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia. Avšak poskytovateľovi uhradí výkony maximálne do finančného objemu dohodnutého na daný kalendárny mesiac. Nevyčerpaný objem sa môže preliať do iného mesiaca, respektíve započítať s prečerpaným finančným objemom. Finančný objem sa určuje dohodou poskytovateľa a poisťovne, treba si však uvedomiť, že poskytovateľ ne nezriedka v slabšej pozícii ako poisťovňa.


Bolo by možné s tým niečo robiť?


Pacient má len obmedzené možnosti riešiť takúto situácie. Obrátiť sa na svoju zdravotnú poisťovňu a žiadať nápravu, prípadne sa obrátiť s podnetom na Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou alebo si najbližšie „zvoliť“ inú poisťovňu s vyššími „limitmi“. Primárne by tu mal však nastúpiť zákonodarca a túto deformáciu legislatívne eliminovať. To je podľa mňa jediná účinná cesta. Štát totiž  v ústave sľubuje poistencom to, čo sa im na základe súčasnej legislatívy nedostáva.


Rozhoduje podľa vás to, v akej je pacient poisťovni? Na čo treba klásť dôraz?


V tomto roku sa viac ako kedykoľvek predtým  ukázalo, ako citlivo poisťovne reagujú na politickú situáciu a jej vývoj. VšZP a Dôvera sa doň zapojili veľmi aktívne, Union zostal akoby sprvu zaskočený. Poisťovne sa líšia zopár „nadštandardnými“ zdravotníckymi benefitmi (poskytovanými nad rámec zákona), prípadne aj zľavami na hradenú starostlivosť. Tie by mohli byť motivačným faktorom na zmenu poisťovne. Keďže sa týkajú viac-menej prevenčných výkonov, záleží na uvážení poistenca, v akej oblasti prevenciu najviac využije. Ďalším motivačným faktorom na zmenu bývajú negatívne skúsenosti poistenca pri komunikácii s poisťovňou, empirická konfrontácia s existenciou „limitov poisťovní“ v praxi, ale tiež „odporúčania“ lekárov, ktorým poistenec dôveruje, a preto radšej zmení poisťovňu ako lekára.


Otázka na telo. Budete aj vy v tomto roku meniť zdravotnú poisťovňu, alebo nie?


Zatiaľ som poisťovňu nemenila a nebudem tak robiť ani v tomto roku. Osobne tento rok považujem za viac manipulatívny, a to je tiež jeden z dôvodov. S odmietnutím ošetrenia som sa  osobne nestretla, napriek tomu, že lekár pri ošetrení prekračoval poisťovňou stanovený limit. Niekedy sa „konflikty s poisťovňami“ môžu podpisovať pod nesprávne pochopenie postavenia pacienta v rebríčku systému zdravotného poistenia. Poistenci predsa platia poisťovni viac ako ona vynakladá na ich zdravotnú starostlivosť, preto môže vytvoriť zisk.


suvisiac článok:
http://hnporadna.hnonline.sk/c1-60382920-suboj-poistovni-co-kde-dostanete


Súboj poisťovní: Čo kde dostanete

V prieskume HN sme zisťovali, čo zvážiť pri zmene zdravotnej poisťovne, aké benefity im vedia ponúknuť a ako si vybrať tú správnu.


Matka čakajúca dieťa
Som tehotná a rada by som vedela, akú starostlivosť o rodičky poisťovňa ponúka. Doma mám ešte ďalšie maloleté dieťa.
Všeobecná zdravotná poisťovňa
– praktický darček pre mamičky v balíčkoch Klinik box pre novorodenca
– zľavy pre mamičky na aktivity v materských centrách od 10 do 30 % vo všetkých krajoch
– zľavy od 10 – 30 % vo fitnescentrách, plavárňach, športcentrách a relaxcentrách
– zľavy od 5 do 15 % do optiky (zľavy na okuliarové šošovky, hotové výrobky, slnečné okuliare, na vyšetrenie zrakovej ostrosti)
– zľava na vitamíny v lekárňach – 10 % na všetky produkty od spoločnosti Vitar
– regionálne zľavy: plavárne až do 50 % ceny vstupného
Dôvera zdravotná poisťovňa
– malým poistencom do druhého roku veku preplatia doplatky za lieky na recept do 100 eur.
– rodič si môže svoje deti pridať v Elektronickej pobočke a prezerať si ich zdravotnú starostlivosť, kontrolovať užívané lieky a mať prehľad o naposledy predpísaných antibiotikách alebo liekoch, ktoré by sa nemuseli znášať.
– ponúkajú produkt Poistenie v pohodlí domova – netreba chodiť do pobočky
– špeciálna ponuka pre deti – rodičia každého novorodenca majú nárok na Baby kufrík plný užitočných maličkostí
– zľavy na vitamíny v sieti lekární Dr. Max – o 30 % lacnejšie (na e-shope vitaplus.sk ušetria od 15 do 25 %)
– zľavy v kúpeľoch (do 20 %), očných optikách (10 – 20 %), ale aj športových obchodoch (10 – 20 %)
– zľavy od 5 do 30 % v Železničných nemocniciach s poliklinikou v Košiciach, vo Zvolene a v Bratislave (rehabilitácia, nadštandardné výkony, zubár, jednodňová chirurgia)
– zľava 80 eur v Poliklinikách ProCare pre jednotlivcov (platia 39 eur), pre rodinu zľava 90 eur z preventívnej prehliadky v sume 119 eur (platia 25 eur)
– regionálne zľavy: nákup športového tovaru do 10 % z ceny, wellness služby do 10 % z ceny, kúpele do 50 % z ceny
Union zdravotná poisťovňa
–  licencované pôrodné asistentky, ponúkajúce starostlivosť a poradenstvo pre ženu počas tehotenstva, aj po pôrode
– bezplatné zapožičanie prístroja na monitorovanie dychu a pohybu dieťaťa do 6 mesiacov – príspevok na očkovanie proti závažným detským chorobám spôsobených rotavírusom (cca 28 eur), meningokokom (cca 6 eur) a ovčím kiahňam (cca 22 eur)
– návšteva pacienta v domácom prostredí jeho všeobecným ošetrujúcim lekárom (zdravotný stav nedovoľuje návštevu ambulancie)
– hradí časť CRP vyšetrenia (vyšetrenie z kvapky krvi z prsta, či poistenec potrebuje antibiotiká) u všeobecných lekárov pre dospelých a pediatrov (ostatné poisťovne hradia len časť u pediatrov)
– zľava 40 % z ceny balíkov služieb pre deti a dospelých v Nemocnici s poliklinikou Medissimo
– 50 % zľava na poistenie  nepretržitej  telefonickej  služby  lekára, kde môžete nepretržite konzultovať všetko, čo sa týka zdravotného stavu

Rodičia s deťmi – chcú využívať programy pre rodiny
Sme rodičia vo veku 40 a 42 rokov so školopovinnými deťmi. Zaujímame sa o nadštandardné programy, očkovanie a preventívne prehliadky.
Všeobecná zdravotná poisťovňa
– prepláca tretiu dávku očkovacej vakcíny proti hepatitíde B, prípadne kombinovanú vakcínu proti hepatitíde A+B
– poistenkám garantujú preventívne mamografické vyšetrenie do 15 dní
– cytologické vyšetrenie krčka maternice pri každej preventívnej prehliadke u gynekológa (zo zákona u žien od 23 do 64 rokov prvé dva odbery v ročnom intervale, potom každé tri roky)
– test na okultné krvácanie poistencom nad 40 rokov v dvojročnom intervale
– urologickú prehliadku u mužov raz za 3 roky od 40. roku života
– Program Zdravé ďasná
Dôvera zdravotná poisťovňa
– projekt Obezita na zníženie telesnej hmotnosti u obéznych detí (motivujú lekárov na starostlivosť, až po dosiahnutí výsledku majú nárok na odmenu)
– aktívne volajú poistencov na preventívne prehliadky – ženy na gynekologické, najmä, ak neboli dlhšie u svojho lekára.
– hradí v plnej výške poslednú z dávok vakcíny proti kliešťovej encefalitíde (cca 50 eur), pneumokokovým infekciám, polovicu z ceny vakcíny pri hepatitíde A a B (v cene), rakovine krčka maternice (od 30 do 70 percent z ceny vakcíny)
– hradí v plnej výške preventívne očkovania proti chrípke, proti pneumokokom v cene (nie sú povinné zo zákona)
– mamografické vyšetrenie do 10 dní pre ženy od 40 do 69 rokov raz za dva roky (zo zákona povinné, časový nadštandard)
– Zdravé srdce – včasné odhalenie rizika srdcovo-cievnych ochorení pre poistencov od 30 do 60 rokov
– Peňažný príspevok na liek Champix – pomáha odučiť od fajčenia, len po absolvovaní prehliadky Zdravé srdce
Union zdravotná poisťovňa
– vyšetrenie na okultné krvácanie, ako prevencia rakoviny hrubého čreva a konečníka od 40. roku veku (podľa zákona od 50 rokov)
– vyšetrenie PSA v krvi, ako prevencia rakoviny prostaty u muža od 40. roku v dvojročných intervaloch (podľa zákona od 50 rokov interval 3 rokov)
– preventívne vyšetrenie rakoviny krčka maternice  pre ženy od 18. roku veku (podľa zákona od 23 rokov )
– EKG vyšetrenie u všeobecného lekára (nie je  potrebné kvôli EKG  chodiť k internistovi)
– príspevok na očkovanie nad rámec zákona proti rakovine krčka maternice (140 eur), kliešťovej encefalitíde (31 eur) hepatitíde A (24 eur) hepatitíde A+B (56 EUR), rotavírusom (27 eur),  ovčím kiahňam (25 eur), chrípke (plná úhrada očkovacej látky vrátane výkonu).
– zľavy na produkty Union poisťovne (napríklad – 20 % zľava na produkt Zdravie bez doplatkov, ktorý kryje výdavky za zdravotnú starostlivosť, 50 % zľava na komplexné cestovné poistenie)

http://hnonline.sk/slovensko/c1-60384230-zdravotne-poistovne-vratili-ludom-miliony-eur
http://ekonomika.sme.sk/c/6893680/aj-zdravotnici-maju-s-jednou-poistovnou-problem-verejny-zaujem-v-nej-nevidia.html
http://komentare.sme.sk/c/6893621/lekari-maju-problem-plnia-sa-im-sny.html


KOMENTÁR FRANTIŠKA MÚČKU
Lekári majú problém: plnia sa im sny


Čítajte viac: http://komentare.sme.sk/c/6893621/lekari-maju-problem-plnia-sa-im-sny.html#ixzz2bM7NaVRT


Lekári sa zľakli, že sa ich vlastné sny zmenia na skutočnosť, ktorá by sa im nepáčila.
Lekári nemali radi súkromníkov v zdravotníctve. Teda, s výnimkou ich vlastných ambulancií, ktoré fungujú ako s. r. o. Existencia súkromných polikliník, nemocníc a najmä poisťovní bola podľa nich súčasťou problémov, pre ktoré je naše zdravotníctvo tak málo efektívne.
Často o tom hovorili, keď štrajkovali. Hoci spomínali viac dôvodov, najčastejšie sa zamerali na to, že súkromníci (s výnimkou ich s. r. o.) odlievajú zo zdravotníctva peniaze.
V tom čase začala Penta vo veľkom skupovať  nemocnice na východnom Slovensku. Rýchlo vznikla atmosféra, že Penta skúpi úplne každý štvorcový meter, ktorý spadá pod zdravotníctvo a „z nemocníc urobí fabriky, zo zdravia biznis, z pacientov zákazníkov a z nás lekárov svojich lokajov“ (Marián Kollár).
Tento pocit nebol neopodstatnený. Komplikované vzťahy, ktoré fungujú medzi nemocnicami, poisťovňami, laboratóriami, lekárňami a distribútormi, umožňujú mnohé varianty toho, ako oficiálne aj neoficiálne vyberať peniaze zo zdravotníctva.
Aj s pomocou lekárov sa tak verejnými nepriateľmi dobrého zdravotníctva stali súkromní investori. Nadšenie však prechádza a dnes už zdôrazňujú, že nie sú zástancami jednej zdravotnej poisťovne.
Vtedajšiu víziu lekárov môžeme naformulovať takto: súkromných investorov treba zo zdravotníctva vyhnať a potom to celé nastaviť tak, aby dobre bolo.
Keď sa zdá, že prvá časť ich vízie sa môže zrealizovať (vyvlastnenie poisťovní), začínajú rozmýšľať nad obsahom druhej časti tej vety.
Začína byť stále jasnejšie, že keď sa vyženú nemilovaní investori, ešte to neznamená, že potom bude automaticky lepšie.
Keď sa moc, ktorú poisťovne majú, sústredí v jedných rukách, budú zdravotnícke zariadenia a aj lekári kompletne závisieť od politikov a ich nominantov. Sebecký záujem Dôvery a Unionu bol dobrý aj na to, aby brzdil ambíciu nastavovať systém v prospech toho, na koho politik ukáže prstom.
Výrazne sa zhorší vyjednávacia pozícia zdravotníkov. Ak bolo viac poisťovní, vždy mohli argumentovať, že s tou druhou sa dohodli lepšie. Má to vplyv aj na disciplínu poisťovní. Súkromnej poisťovni škodí, ak sa štátna správa korektnejšie ako ona. A funguje to aj naopak. Jedna poisťovňa tiež znamená vyššie riziko výpalníctva a jeho cien.
Chyba, ktorú lekári pred časom spravili, nebola v tom, že hovorili o rizikách súkromných investorov v zdravotníctve. Posledné zisky súkromných poisťovní ukazujú, že systém má rezervu, aby v zdravotníctve zostalo viac zdrojov. Za zváženie stojí aj porozmýšľať nad tým, či je v poriadku, ak ten istý investor vlastní sieť nemocníc aj poisťovňu.
Chybou lekárov bolo, že namiesto dolaďovania systému žiadali revolúciu. No a teraz sa zľakli, že sa jej aj dožijú. Pretože riziko, že život sa im potom naozaj zhorší, je vysoké.
utorok 6. 8. 2013 18:25 | František Múčka



Ľudia živia poisťovne, Advokátka Jana Martinková - Attorney-at-law (lawyer), der Rechtsanwalt - Advocatus Martinková s. r. o., poisťovňa Dôvera, UNION, Všeobecná zdravotná poisťovňa,